النقرس وفرط حامض اليوريك في الدم 2024.

Gout and Hyperuricaemia

النقرس هو التهاب مفصلي ببلورات اليوريات Urate Crystals المُصاحب لإرتفاع مستوى حمض اليوريك Uric Acid في الدم Hyperuricaemia و الذي يُسمى بفرط حمض اليوريك في الدم , و هو نوع رئيسي من أنواع التهاب المفاصل بالبلوراتCrystal Arthritis.

يُصيب مرض النقرس 0,2% من سكان أوروبا و الولايات الأمريكية المتحدة, بالرغم من حدوث فرط حمض اليوريك في الدم في 5% من السكان. نسبة الإصابة بالنقرس في إزدياد و خاصة في الدول النامية.
يُصيب النقرس الرجال أكثر من النساء بمعدل 10 إلى 1(1:10) , و نادراً ما يُصيب الأشخاص صغار السن قبل سن البلوغ (حيث أنه في هذه الحالة يدل على خلل وراثي في أنزيمات معينة). النقرس نادراً ما يُصيب النساء في سن اليأس. فرط حمض اليوريك في الدم يشيع في أعراق معينة , مثل الشعب الماووي (شعب بيوزيلنده الأصلي).حمض اليوريك يبدأ مستواه في الصعود بعد سن البلوغ , و مستواه في الرجال أعلى منه في النساء.

في حالات فرط حمض اليوريك في الدم يكون مستوى حمض اليوريك في الدم

الـرجـال
420 مايكرومول / ليتر دم
µmol/l

الـنــســاء
360 مايكرومول / ليتر دم
µmol/l

أغلب الأشخاص الذين لديهم فرط حمض اليوريك في الدم لا يشتكون من أية أعراض.

مستوى حمض اليوريك في الدم يرتفع مع

التقدم في السن.
السمنة.
الإفراط في تناول البروتينات.
الإفراط في شرب الكحول.
مرض السكري.
ارتفاع الدهون في الدم.
نقص التروية القلبية.
ارتفاع ضغط الدم.
وجود تاريخ عائلي بالإصابة بفرط حمض اليوريك في الدم.

في الكثير من المصابين بالنقرس لا يوجد سبب واضح للإصابة , و لكن يكون لديهم زيادة في إنتاج حمض اليوريك في الجسم و قصور في طرحه (التخلص منه) خارج الجسم. فرط حمض اليوريك في الدم هو حجر الأساس أو العامل الأساسي في حدوث التهاب المفصل ببلورات اليوريات (النقرس).
الموضوع الأصلى من هنا: http://bayt.el-emarat.com/#showthread.php?p=870305
مستوى حمض اليوريك في الدم يعتمد على التوازن ما بين تصنيع البيورينات Purine Synthesis و تناول البيورينات في الغذاء و طرح اليوريات خارج الجسم عن طريق الكلوة و الأمعاء. حجم حوض اليوريات في الجسم يبلغ 1000 مليجرام mg و 60% منه يُستقلب يومياً (أي 60% من هذه الكمية يتم بها العمليات المختلفة مثل التصنيع و الطرح…).

الجدول التالي يبين أسباب مرض النقرس.

أسـبـاب فـرط حـمـض الـيـوريـك في الـدم
Causes of Hyperuricaemia

1- قصور طرح حمض اليوريك خارج الجسم:

قصور الكلوة المزمن (الفشل الكلوي المزمن) Chronic Renal Failure.
آثار جانبية لبعض الأدوية مثل مدرات البول الثيازايدز Thiazides Diuretics , جرعات منخفضة من الأسبرين.
إرتفاع ضغط الدم.
التسمم بالرصاص Lead Toxicity.
فرط الغدة الجار درقية الأساسي Primary Hyperparathyroidism.
قصور الغدة الدرقية Hypothyroidism.
زيادة إنتاج حمض اللاكتيك Lactic Acid نتيجة لفرط شرب الكحول , الرياضة , المجاعة.
نقص الخميره جلوكوز 6 فوسفيت ديهادروجينيز G6PD Deficiency.

2- زيادة إنتاج حمض اليوريك في الجسم:

زيادة إنتاج البيورينات في الجسم , و هذه غالباً أمراض وراثية يكون فيها خلل في انزيمات معينة تتدخل في تصنيع البيورينات في الجسم , إما أن قاصرة في عملها أو مفرطة في عملها.
زيادة في استقلاب حمض اليوريك نتيجة زيادة في تكاثر غير طبيعي و محدود لخلايا في الجسم , مثل فرط التنمى النقوي و منها إحمرار الدم الحقيقي Polycythemia Vera Myeloproliferative و فرط التنمى الليمفاوي Lymphoproliferative و منها اللوكيميا Leukaemia و المرض الجلدي الصدفية Psoriasis , و ذلك لأن هذه الخلايا عددها يتزايد باستمرار و موتها يسبب زيادة في حمض اليوريك من جراء تحلل البيورينات الموجودة فيها.

حمض اليوريك هو المُنتج النهائي لتحطيم البيورينات في الجسم. آخر عمليتين في تحطيم البيورينات تشمل تحويل هايبوزانثين Hypoxanthine إلى زانثين Xanthine و بعدها تحويل زانثين إلى حمض اليوريك Uric Acid , و هاتين العمليتين يتدخل فيهما الإنزيم (خميرة) زانثين أوكسيديز Xanthine Oxidase و عمل الإنزيم ضروري لإتمام العمليتين.

رسم توضيحي لآخر عمليتين في تصنيع حمض اليوريك في الجسم.

حمض اليوريك يترشح كلياً عبر كبيبات الكلى , ثم يتم إعادة إمتصاصه بنسبة 98 – 100% في الأنبوب الملتوي الداني , و يتم طرح 50% منه في البول عبر الأنبوب الملتوي القاصي. "راجع تركيب و عمل الجهاز البولي" الرابط
90% من مرضى النقرس قصور في طرح حمض اليوريك في البول.
10% من مرضى النقرس لديهم زيادة في تصنيع حمض اليوريك.
1% من مرضى النقرس لديهم خلل وراثي في زيادة تصنيع البيورينات.
ثلث حمض اليوريك في الجسم يطرح خارجاً عن طريق البراز.

الـمـلامـح الـسـريـريـة (الأعراض) Clinical Features

يؤدي فرط حمض اليوريك في الدم إلى أربعة متلازمات سريرية (يعني أنواع الملامح الإمراضية التي تظهر على المصاب به) , كما هي موضحة في الجدول التالي.

التناذرات (متلازمات) الإكلينيكية (السريرية) لفرط حمض اليوريك في الدم

النقرس الحاد يحدث بشكل نموذجي في الرجال متوسطي الأعمار , و يكون على شكل نوبة حادة و مفاجأة لألم شديد و مبرح و تورم و إحمرار للمفصل الأول لإبهام القدم. يمكن أن تحدث نوبة النقرس الحادة في أي وقت و لكن يمكن أن تحدث بعد الإفراط في الأكل أو شرب الكحول أو التجفاف أو البدء بأخذ الأدوية المُدرة للبول. النوبة الحادة بدون علاج تدوم حوالي 7 أيام , و الشفاء من النوبة يُصاحبه تقشر للجلد فوق مفصل الإبهام الملتهب.
تحدث 25% من نوبات النقرس الحاد في مفصل غير مفصل الإبهام الأول. يجب تمييز النقرس الحاد عن إلتهاب المفصل الجرثومي الحاد , حيث أنهما يعطيان نفس الأعراض. و لكن وجود مستوى عال لحمض اليوريك في الدم أو تاريخ عائلي بالنقرس أو تاريخ سابق بالنقرس يُسهل التشخيص.

صور لإلتهاب حاد في المفصل الأول لإبهام القدم "نوبة نقرس حادة".

النقرس المزمن متعدد المفاصل غير شائع و يُصيب كبار السن و الذين يتناولون مدرات البول لفترات طويلة , و كذلك في حالات الفشل الكلوي المزمن و في الأشخاص الذين تناولوا علاج للنقرس ( ألوبيورينول Allopurinol) بعد فترة وجيزة من بدء النقرس.

النقرس التوفوسي المزمن يحدث في الأشخاص الذين لديهم مستويات عالية من حمض اليوريك في الدم , و يتميز بترسب حُبيبات دقيقة من صوديوم اليوريات Sodium Urate في الجلد و حول المفاصل و يمكن أن تتكون في صيوان الأذن و أصابع اليدين. عندما تتكون حبات كبيرة من هذه الترسبات يمكن أن تتقرح في الجلد و يكون شكلها بشع. يشتكي المُصاب بالنقرس التوفوسي المزمن من ألم مفاصل مزمن يتخلله أحياناُ نوبات نقرس حاد. يحدث النقرس التوفوسي في مرض الفشل الكلوي المزمن و استخدام مدرات البول لفترات مديدة. يصاحب النقرس التوفوسي المزمن أحياناً مرض إعتلال الكلوة اليورياتي المزمن Chronic Urate Nephropathy أو تكوين حصيات الكلوة.

صور للنقرس التوفوسي المزمن , لاحظ وجود حبات الصوديوم يوريات تحت الجلد حول المفاصل "الأسهم".

صورة لحبة صوديوم يوريات متقرحة "السهم".

الإســتـقـصـاءات و التحاليل Investigations

الإســتـقـصـاءات و التحاليل

عادة يكون التشخيص واضح سريرياً (اكلينيكياً) , و الحالة تستجيب و تتحسن باستخدام الأدوية المضادة للإلتهاب الغير استيرودية Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs "NSAID".

فحص السائل المفصلي (سائل من المفصل الملتهب) تحت المجهر Joint Fluid Microscopy تحت المجهر , و هو الفحص التشخيصي و النوعي المحدد للتشخيص و لكنه صعب التنفيذ.

صور لبلورات اليوريات عندما يُسلط عليها ضوء مُستقطب تحت المجهر.

مستوى اليوريات (حمض اليوريك) في الدم Serum uric Acid Level , عادة يكون مستوى حمض اليوريك في الدم أكثر من 600 مليمول / ليتر دم أثناء نوبة النقرس و إذا لم يكن كذلك يُعاد فحص الدم بعد عدة أسابيع لأن مستوى اليوريات في الدم ينخفض مباشرة بعد حدوث نوبة النقرس الحادة.

لا تحدث نوبات نقرس حاد أبداً عندما يكون مستوى اليوريات يقع في النصف المنخفض من المعدل الطبيعي لليوريات في الدم.

المعدل الطبيعي لمستوى حمض اليوريك في الدم

الـرجـال
150 – 420 مايكرومول / ليتر دم
µmol/l

الـنــســاء
150 – 380 مايكرومول / ليتر دم
µmol/l

مستوى اليوريا في الدم Serum Urea Level و مستوى الكرياتينين في الدم Serum Creatinie Level و اللذان يكون مستواهما مرتفعاً في حالات الفشل الكلوي.

صورة لأشعة قدم مصاب بالنقرس , لاحظ ترسب بلورات اليوريات و تحطم المفصل "الأسهم".

الــعــلاج

1- في نوبة النقرس الحاد :

نابروكسين Naproxen بجرعة 750 مليجرام حالاً و بعدها 500 مليجرام كل 8 – 12 ساعة.
دايكلوفيناك Diclofenac بجرعة 75 – 100 مليجرام حالاً و بعدها 50 مليجرام كل 6 – 8 ساعات.
إندوميثازين Indomethacin بجرعة 75 مليجرام حالاً و بعدها 50 مليجرام كل 6 – 8 ساعات.
بعد 24 – 48 ساعة تخفض الجرعة و يستمر العلاج لمدة اسبوع.

لا تستعمل هذه الأدوية للأشخاص الذين لديهم فشل كلوي أو قرحة المعدة , و إنما تُعوض بالأدوية التالية الذكر:

كولجيسين Colchicine بجرعة 1 مليجرام حالاً و بعدها 0.5 مليجرام كل 6 – 12 ساعة (يمكن أن يسبب إسهال).
حقن الكورتيزون بالعضل أو في المفصل الملتهب مثل ميثايل بريدنوسولون طويل الأمد Depot Methylprednisolone.

2- العلاج بالأكل :

بما أن النوبات الحادة للنقرس تحدث على فترات زمنية طويلة جداً تصل إلى عدة أشهر أو سنوات , يجب على المُصاب أن يراعي طعامه
# يتوقف عن شرب الكحول (خاصة البيرة لأنها غنية بالبيورينات).
# يتبع حمية قليلة السعرات الحرارية و منخفضة المحتوى بالكوليستيرول.
# يمتنع عن بعض أنواع الأسماك و عن أكل القواقع و المحار و السبانخ كذلك , لمحتواها العالي بالبيورينات.
الموضوع الأصلى من هنا: http://bayt.el-emarat.com/#61328#post870309
# يمكن أن يؤدي إتباع النظام الغذائي إلى خفض مستوى حمض اليوريك في الدم بنسبة 15% و تُأخر استعمال الأدوية الخافضة لليوريات.

3- الأدوية الخافضة لحمض اليوريك في الدم :

# لا يجب تناولها خلال شهر من بدء نوبة النقرس الحاد , و عند استخدامها يجب أن تكون تحت غطاء حماية باستخدام الأدوية المضادة للإلتهاب حيث تُعطي ب 2 – 4 أسابيع قبل بدء استخدام الأدوية الخافضة لليوريات و بعد البدء بإستخدامها لمدة 4 أسابيع.
# ألوبيورينول Allopurinol بجرعة 300 – 600 مليجرام يومياً , و يعمل بمنع الإنزيم زانثين أوكسيديز Xanthine Oxidase من العمل و الذي يحول الزانثين إلى حمض اليوريك (حمض اليوريك غير قابل للذوبان و لكن الزانثين قابل للذوبان). في حالات الفشل الكلوي يُستخدم بجرعة 50 – 100 مليجرام. يمكن أن يسبب الألوبيورينول نوبة نقرس حاد في بداية استعماله. يسبب أحياناً حساسية تظهر على شكل طفح جلدي.
الموضوع الأصلى من هنا: http://bayt.el-emarat.com/#showthread.php?p=870309
# أدوية طارحة لليوريات في البول (تزيد من طرح اليوريات خارج الجسم عن طريق الكلى في البول) مثل بروبانيسيد Probenecid بجرعة 0,5 – 1 جرام كل 12 ساعة. يستعمل للأشخاص الذين لديهم حساسية للألوبيورينول. لا يستخدم لمرضى الفشل الكلوي أو الذين لديهم حصيات الكلوة. يمكن استخدامه مع الألوبيورينول في الحالات التي يكون فيها مستوى اليوريات في الدم عالِ جداً.

د.خليل رضا اليوسفي