الصمام المترالي 2024.

تنشأ هذه الحالة عن عدم قدرة الصمام على الإنغلاق الكامل- Incompetence- في فترة إنقباض البطين الأيسر .. مم يترتب عليه تسرب كمية من الدم عائدة من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر خصم من كمية الدم الاجمالية التي يضخه البطين الأيسر إلى الشريان الأورطى ومن ثم إلى الدورة الدموية الكبرى .
مسببات ارتجاع الصمام الميترالى : Causes

1)الحمى الروماتيزمية .. وهى م زالت أهم الأسباب في البلاد النامية .

2)انزلاق الصمام الميترالى (Mitral Valve Prolapse) فكثير من هذه الحالات يكون مصحوب بضعف كفاءة الانغلاق الميترالى وقت أنقباض البطين الأيسر ومن ثم حدوث الارتجاع الميترالى .

3)إحتشاء عضلة القلب وخاصة إذ م كانت إحدى العضلتين الحلميتين Papillary Muscles الموجودتين بالبطين الأيسر واللتين يخرج منهم الأربطة الوترية Chordae Tendineae التي تضبط حركة الصمام الميترالى

.
4)إتسـاع البطين الأيسر وتغير طبوغرافيته الناتجين عن مرض إعتلال العضلة القلبية التوسعي (Dilated Cardiomyoparthy) .

5)بعض أمراض النسيج الضام كمرض الذئبة الحمراء ( SLE )والروماتويد ( RA ) ورماتيزم العمـود الفقارى التصلبى Ankylosing Spondylitisتكون مصحوبة بارتجاع الصمام الميترالى .

6)الالتهاب البكتيرى أو الفطرى بالصمام الميترالى Bacterial Endocarditis ، وخاصة إذ كان به تلف سابق .

7)تدهور وظائف الصمام الميترالى بتليفه وتكلسه بسبب الشيخوخة .

8)يحدث التكلس ومن ثم الارتجاع مصاحب لمرض القصور الكلوى المزمن نتيجة لزيادة تركيز الكالسيوم المؤين بالدم وهذ ينش عن اضطراب وظائف الغدد المجاورة للغدة الدرقية (Parathyroid Glands) .

الخلل الوظيفى : Pathophysiology

1)ينش عن ارتجاع بعض الدم أو جزء منه إلى الأذين الأيسر ارتفاع بضغط الدم داخل هذا الأذين فيتمدد ويزداد حجمه بمرور الوقت وبعد ذلك يزيد معدل ضغط الدم به وينعكس هذا الضغط المرتفع على ضغط الأوردة والشعيرات الدموية الرئوية فيرتفع ضغطه الهيدروستاتى (Hydrostatic) وتسلك الحالة نفس المسار تقريب الذى سبق شرحه في حالة تضيق الصمام الميترالى .

2)يتجمع الدم في الأذين الأيسر في الفترة الانقباضية البطينية مضاف إليه كمية الـدم المتسربة من الصمام الميترالى فيزداد حجم الدم المتجمع بالأذين الأيسر والذى يدفع به الأذين أثناء ارتخاء القلب إلى البطين الأيسر .. وبالتالي تزداد الأعباء التحميلية الحجومية (Volume Overload) على البطين الأيسر فيتمدد ويتضخم بمرور الوقت Eccentric Hypertrophy .. وتتناسب حالة التضخم والتمدد مع شدة حالة الارتجاع

3)عندم يفشل البطين الأيسر في الصمود والتكيف مع هذه الأعباء التحميلية يتصاعد ضغط الدم الارتخائى داخل البطين الأيسر ومن ثم ينعكس هذا الارتفاع على ضغط الدم داخل الأذين الأيسر وبالتالي في الأوردة والشعيـرات الدمويـة الرئوية .. وتتوالى الأحداث من إحتقان رئوى Pulmonary Congestionوربم الأوديم الرئوية Pulmonary Edema.. ثم ارتفاع مزمن بضغط الشريان الرئوي يسبب تضخم واتساع البطين والأذين الأيمنين وارتجاع بالصمام الثلاثى الوريقات واحتقان الأوردة الوداجية بالرقبة وأوردة الكبد وباقى أعراض وعلامات قصور الجانب الأيمن للقلب (Right sided Heart Failure) .

4)الأعراض المرضية : Symptoms

تعتمد الأعراض المرضية على شدة الارتجاع وعلى وجود أمراض قلبية أخرى فإذ كانت كمية الارتجاع بسيطة إلى متوسطة ول توجد أمراض قلبية مصاحبة فإن الأعراض المرضية تكاد أن تكون منعدمة .. م إذ كان الارتجاع شديد فإن المريض يعانى عادة من الأعراض التالية :

1)تدنى القدرة على بذل الجهد Easy Fatigueوذلك ناشئ عن نقص حجم الدم الذى يضخه البطين الأيسر إلى الشريان الأورطى والدورة الدموية .

2)الدوار والدوخة لنفس السبب السابق .

3)خفقان القلب الذى ينش في العادة عن الارتجاف الأذينى .

4)قصور بالتنفس وخاصة إذ كانت حالة الارتجاع شديدة ووظائف البطين الأيسر الانقباضية متدنية فعنده يحدث الاحتقان وربم الأوديم الرئوية

.
5)بمرور الوقت تبد شكوى المريض من تورم الأرجل والبطن Edemaوآلام بالمنطقة اليمنى العلي من البطن بسبب احتقان وتضخم الكبد .

6)انتفاخ البطن بسبب وجود الاستسقاء البطنى Ascitisالراجع إلى هبوط الجانب الأيمن للقلب والتليف الكبدى وبالتالي قصور الكبد المزمن الذى يمثل أخطر مضاعفات قصور الجانب الأيمن للقلب .

العلامات المرضية للارتجاع الميترالى : Signs

وهى تعتمد على شدة المرض .. فالارتجاع البسيط يكون مصحوب بوجود اللغط الانقباضى الشامل فقط (Pansystolic murmur) على قمة القلب (Mitral area)ويحدث ذلك بطريق الصدفة عند توقيع الفحص الطبى على هذا المريض .. والعلامات المرضية في الحالات متوسطة الشدة الى الشديدة هى :-
1)تضخم البطين الأيسر ويتم معرفة ذلك بمشاهدة ولمس قمة القلب التي تكون مزاحة إلى أسفل وإلى الخارج Displaced Apex Beat

2)تكون نبضة قمة القلب واسعة وقوية ومختصرة Diffuse And Hyperdynamic Apical Impulse

3)ربم تحس يد الطبيب هزيزإنقباضى على قمة القلب أثناء الإنقباض البطينى (Systolic Thrill) .

4)يكون الصوت القلبي الأول S1 لين أو مكتوم تمام (مغطى) Muffled S1 وذلك عند الإستماع إلية بالمسماع الطبي .

5)يسمع في كثير من الحالات صوت قلبي ثالث في شكل عدو الفرس (S3 gallop) في المنطقة الميترالية أى على قمة القلب .
الموضوع الأصلى من هنا: http://bayt.el-emarat.com/#61387#post871864

6)يتم سماع لغط انقباضى شامل على المنطقة الميترالية ينتشر في اتجاه الابط ويزيد في الحدة عندم يقبض المريض يديه Hand Grip

7)يكون الصوت القلبي الثانى حاد (Loud P2) على المنطقة الرئوية وذلك إذ حدث ارتفاع بضغط الدم بالشريان الرئوي في الحالات التي ل يتم إصلاح أوتغيير الصمام التالف له .

8)في الحالات المزمنة تظهر علامات هبوط (قصور) الجانب الأيسر للقلب ممثلة بالصوت القلبي الثالث وبوجود طقطقة رقيقة بقاعدتى الرئتين .. وربم ظهرت علامات هبوط الجانب الأيمن للقلب كم سبق وصفه في حالات تضيق الصمام الميترالى .
الأبحاث والفحوص المختبرية : Investigations

1)الآشعة السينية للصدر والقلب وتُظهر عادة تضخم البطين الأيسر والأذين الأيسر .. وفى حالات الاحتقان أو الأوديم الرئوية فإن علامات هذا الاحتقان أو الأوديم تظهر في الأشعة السينية .

2)تخطيط القلب الكهربائى .. ويُظهر في بعض الحالات تضخم البطين والأذين الأيسرين وإن كان هناك خلل في نظم القلب م ل ويظهر تضخم الأذين الأيسر ممثل في إتساع الموجة P في الدالة الطرفية II ، وكذلك في تعمق واتساع الجزء الأخير من هذه الموجة في الدالة الصدرية V1 . ويتضح تضخم البطين الأيسر في تعمق (زيادة عمق) الموجه S في الدالتين الصدريتين (V1 , V2) وبروز وارتفاع الموجة R في الدالتين الصدريتين (V5 and V6) .
3)الفحص الصدوى والدوبلري للقلب (Echo and Echodoppler Studies)

ويعتبر هذا النوع من الفحوص الطبية أهمه جميع فعن طريقه يتم معرفة حالة الصمام الميترالى وكمية الارتجاع وحجم غرف القلب ووظائفه وخاصة البطين الأيسر وبالتالي يتمكن الطبيب المعالج من تعيين التوقيت الملائم لأى تدخل لاصلاح أو تغيير الصمام.

4) القسطرة القلبية وقسطرة الشرايين التاجية : ويحتاج المريض إليه إذ تجاوز عمره أربعون سنة وذلك حتى يتم استبعاد أمراض تصلب الشرايين التاجية وتضيقه م إذ كان الارتجاع الميترالى ناشئ في الأساس بسبب إحتشاء قلبي فإن قسطرة الشرايين التاجية تكون لازمة وذلك لتعيين مناطق الانسداد والتضيق في هذه الشرايين تمهيد لاصلاحه .

المضاعفات : Complications

1)الارتجاف الأذينى (Atrial Fibrillation)

2)قصور القلب الاحتقانى على الجانب الأيسر Left Ventricular Failureومـن ثـم الجانب الايمن Right Sided HF إذ كان هبوط الجانب الأيسر مزمن .

3)إذ كان هبوط الجانب الأيمن للقلب والناتج عن ارتفاع ضغط الشريان الرئوي مزمن حدث قصور مزمن بوظائف الكبد .
4)إصابة الصمام بالتهابات بكتيرية وخاصة بكتري الفم والأسنان .

التاريخ الطبيعى : Natural History

يختلف التاريخ الطبيعى لمرض ارتجاع الصمام الميترالى عنه في مرض التضيق الميترالى .. فمريض الارتجاع يعيش حياة شبه طبيعية لمدة طويلة حتى ولو كانت كمية الارتجاع متوسطة .. وعندم تبد شكوى المريض من قصور التنفس الناتج عن قصور الجانب الأيسر من القلب تكون عنده حالة المريض متأخرة ولذلك فإن المهمة الرئيسية لطبيب القلب المعالج أن يتبين التوقيت الملائم لعملية إصلاح أو استبدال الصمام التالف .. فهذ التوقيت يجب أل يكون مبكر جد حيث أن الصمام الطبيعى الذى يعان تلف بسيط أو متوسط ، يكون من الناحية الوظيفية أفضل من الصمام الإصطناعى أو البيولوجى .. وإذ كان التوقيت متأخر وحدث قصور الجانب الأيسر للقلب فإن جدوى عملية إصلاح أو استبدال الصمام تكون غير ذى قيمة وقد تأتى بنتائج عكسية .

العلاج : Treatment

1-العلاج الدوائي : وذلك باستعطـاء بعـض العقـاقير الموسعـة للأوعية الدموية حتى تعمل عضلـة القلب ضد أقل قدر من المقاومة وأهم هذه المجموعات الدوائية Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors. وإذ كان المريض مصاب بهبوط الجانب الأيسر للقلب واحتقانات رئوية فهو يحتاج عادة إلى مدرات البول الحلقية وإلى عقار الديجوكسين وخاصة إذ كان المريض مصاب بحالة الارتجاف الأذينى .

2-العلاج الجراحى : وهو عادة م يكون باستبدال الصمام التالف بصمام إصطناعى (Prosthetic Valve) ولكن في حالات النسـاء اللائـى لازلـن في سن الحمل والولادة فإنه من الأفضل أن يتم إصلاح الصمام لهن (Mitral Valve Repair) أو تغييره بصمام بيولوجى (Bioprosthetic Valve) حتى يمكن تفادى العقاقير المضادة للتخثر كعقار الكومادين (الوارفرين) أثناء الحمل وذلك نظر لتأثيره الاتلافى على الجنين وخاصة في شهور الحمل الثلاثة الأولى .

منقوووول